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前不久，一份“大佳何分院停車場地面硬化”審批后的議題匯總材料，送到寧波寧海縣第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)院長黃建朝的案頭，這是半小時(shí)后集團(tuán)院長辦公會(huì)議討論的議題之一，工程涉及金額2.8萬元。

“換作以前，基層醫(yī)院的一些基建工程，醫(yī)院就有很大的決定權(quán)。”兩年前，寧海9家獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并成立“第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)”時(shí)，黃建朝就發(fā)現(xiàn)醫(yī)院間運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)不一，類似“隱匿”的權(quán)力不少。而正是這些“隱匿”權(quán)力，如今成為深化縣域醫(yī)改的重難點(diǎn)之一。

作為緊密型醫(yī)共體模式之一的縣域醫(yī)療集團(tuán)，物理合并易，化學(xué)聚合難。全國也是在兩年前啟動(dòng)567個(gè)緊密型醫(yī)共體建設(shè)縣域試點(diǎn)和浙江等2個(gè)省級(jí)試點(diǎn)，在改革不斷推進(jìn)過程中，個(gè)體醫(yī)院間的體制機(jī)制磨合、壯大后的醫(yī)療集團(tuán)資金龐大帶來廉政風(fēng)險(xiǎn)等深層次問題凸顯出來，改革步入深水區(qū)。

今年，全國《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等衛(wèi)生領(lǐng)域兩大重要文件，都在強(qiáng)調(diào)縣域醫(yī)改瞄準(zhǔn)“以健康為中心的整合型服務(wù)體系”，整合實(shí)質(zhì)是醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部深度融合，一盤棋，如何打破壁壘非常關(guān)鍵。作為全省首批完成縣域醫(yī)療集團(tuán)組建的寧海，去年底開始了基層的破冰探索，該縣首創(chuàng)醫(yī)療“49條”權(quán)力清單，以厘清權(quán)責(zé)切入，推動(dòng)醫(yī)共體內(nèi)部權(quán)力破壁，建立科學(xué)的集團(tuán)統(tǒng)籌管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)更經(jīng)濟(jì)、更高效率的醫(yī)療服務(wù)供給，今年“49條”已在全縣推開。

權(quán)力上網(wǎng)，權(quán)責(zé)清單“一張圖”

寧?？h第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)力洋分院污水處理系統(tǒng)年久老化，要提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，升級(jí)硬件設(shè)備是當(dāng)務(wù)之急。

“可之前審批流程有點(diǎn)復(fù)雜。”分院院長褚涯東的困惑始于2019年7月，那年，包括他們在內(nèi)的寧海9家獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并成立“第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)”，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”，也就是說，分院的各項(xiàng)權(quán)力集中到集團(tuán)，以此推動(dòng)基層醫(yī)院服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體建設(shè)。

醫(yī)療集團(tuán)化形成規(guī)模龐大的醫(yī)療航母，像寧海三大醫(yī)療集團(tuán)就包含了19家獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而，簡單的個(gè)體合并反而增加了層級(jí)和流程，管理難度隨之增加。

“像工程申報(bào)審批，一張A4紙的審批單從分院科長到副院長、到院長，再到集團(tuán)相關(guān)科室，有將近十個(gè)領(lǐng)導(dǎo)要簽字，一圈流轉(zhuǎn)下來有時(shí)候需要一周多時(shí)間?！瘪已臇|說。而這也正是全國醫(yī)療集團(tuán)深度運(yùn)行后，各地普遍遇到的改革陣痛：醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)體如何從松散合作到真正成為“一家人”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間更經(jīng)濟(jì)和高效率的統(tǒng)籌？

“破題關(guān)鍵在于對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)權(quán)責(zé)進(jìn)行重新梳理，建立相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的‘游戲規(guī)則’，讓各個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無縫打通?！睂幒？h衛(wèi)生健康局黨委書記、局長李乃江說。

按照“49條”流程，寧海縣第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院采購的手術(shù)顯微鏡，投入使用

沿著這個(gè)解題思路，寧?？h紀(jì)委、衛(wèi)生健康局等多部門聯(lián)動(dòng)，梳理歸整出包括決策事項(xiàng)、醫(yī)療設(shè)備、耗材采購、工程招標(biāo)及變更等9大塊49條內(nèi)容，明確每個(gè)環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限，形成全省第一份醫(yī)療“49條”權(quán)力清單。

如針對(duì)采購事項(xiàng)，“49條”中明確醫(yī)院可以自主采購的5萬元以下設(shè)備、物資、服務(wù)等實(shí)行分檔逐級(jí)采購辦法，0.3萬元至5萬元采取院長辦公會(huì)議決議采購,院長辦公會(huì)議通過后，3萬元以下采取詢價(jià)采購、3萬元至5萬元采取院內(nèi)議標(biāo)采購，另外，5萬元及以上采購還需集團(tuán)黨委會(huì)討論通過后報(bào)縣衛(wèi)健局審批，5萬元及以上、30萬元以下采購需經(jīng)縣衛(wèi)健局招議標(biāo)平臺(tái)公開招標(biāo)，30萬元及以上采購由縣公共資源交易中心公開招標(biāo)，這些規(guī)則還被制成權(quán)力運(yùn)行“路線圖”，人手一份，方便醫(yī)務(wù)工作“照單運(yùn)行”。

“49條”讓醫(yī)療集團(tuán)權(quán)力運(yùn)行有流程，流程有規(guī)范。最近，褚涯東就按圖索驥啟動(dòng)了“力洋分院污水處理改造項(xiàng)目”，按“49條”分解細(xì)化的流程圖，他需要邀請3家建設(shè)公司競標(biāo)，還要成立專門的議標(biāo)小組，評(píng)標(biāo)、審標(biāo)等等?！傲鞒毯唵慰刹僮?，每一步都明明白白，我們很順利選出合規(guī)的承建公司，設(shè)計(jì)方案，提交集團(tuán)審批?！?/p>

褚涯東趕在周一下午2時(shí)的集團(tuán)院長辦公會(huì)議前，“卡點(diǎn)”在網(wǎng)上辦公系統(tǒng)提交項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案，十幾分鐘后，報(bào)告就上會(huì)討論。這是寧海為醫(yī)療“49條”權(quán)力清單配套開發(fā)的網(wǎng)上系統(tǒng)，權(quán)力流轉(zhuǎn)放上網(wǎng)，讓數(shù)字跑腿，跑出高效率。

“從提交到集團(tuán)審核敲定，整個(gè)過程才30分鐘，非常方便！”褚涯東說道。

放射科醫(yī)生使用聯(lián)影磁共振為患者進(jìn)行檢查

監(jiān)管“補(bǔ)丁”，堵牢醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

“你們公司的生物安全柜價(jià)格多少？”

“3.8萬元！我們的性能好，而且比其他公司保修期更長……”

不久前，在寧海第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)3號(hào)樓4樓會(huì)議室，設(shè)備科科長李戈按照“49條”規(guī)定，在集團(tuán)紀(jì)檢分管領(lǐng)導(dǎo)張修淼，財(cái)務(wù)科科長、紀(jì)檢網(wǎng)格員楊博文等相關(guān)人員的全程參與、記錄、監(jiān)督下，進(jìn)行了集團(tuán)北部醫(yī)院生物安全柜采購的公開招標(biāo)。此次公開招標(biāo)有三家公司競標(biāo)，參考產(chǎn)品性能、保修時(shí)長、價(jià)格等因素，最終由醫(yī)械代表羅剛挺所在公司代理的產(chǎn)品中標(biāo)。

羅剛挺半開玩笑地“抱怨”，現(xiàn)在見設(shè)備科科長“規(guī)矩”可多了。他要在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)登記申請，提前預(yù)約，審批通過后才能在規(guī)定時(shí)間、規(guī)定地點(diǎn)見面，還有醫(yī)院的紀(jì)檢部門全程參與并記錄。

羅剛挺口中的“麻煩”，卻讓設(shè)備科科長李戈感到很安心。像他這樣的醫(yī)械經(jīng)辦人員處在敏感崗位，壓力很大。尤其是醫(yī)療集團(tuán)化改革后，9家獨(dú)立醫(yī)院的大量醫(yī)械采購權(quán)收歸到他所在的集團(tuán)設(shè)備管理中心，統(tǒng)一采購，這意味著，他經(jīng)手的資金量一下子激增，近一年多時(shí)間里，他們設(shè)備采購金額達(dá)到了3649.63萬元。而據(jù)他所知，整個(gè)集團(tuán)的藥品采購支出更龐大，僅去年，藥品采購金額就達(dá)3.5億元。

權(quán)力集中，面臨的風(fēng)險(xiǎn)也更大。如何盯住風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？這是寧海出臺(tái)醫(yī)療“49條”權(quán)力清單所迫切要解決的問題之一。

“權(quán)力清單不僅僅是簡單的運(yùn)行流程梳理，更是為權(quán)力運(yùn)行可能存在或出現(xiàn)的漏洞打補(bǔ)丁?！睂幒？h紀(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹道。在醫(yī)療“49條”權(quán)力清單制訂之初，紀(jì)委部門便提前介入，對(duì)每個(gè)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管制度設(shè)置，將權(quán)力真正關(guān)進(jìn)制度的“籠子”。

“49條”賦予李戈另一個(gè)身份：議價(jià)小組成員。

“議價(jià)這個(gè)流程的設(shè)置就是用來監(jiān)督采購行為的?！痹?a href="http://teknodron.com/pharm" target="_blank" style="font-family:'宋體';">醫(yī)療集團(tuán)組建之初，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械采購多年的李戈發(fā)現(xiàn)了亂象，3萬元以下的采購分院是有自主權(quán)限的，但同一器械各院采購價(jià)格卻大不相同。比如，有醫(yī)院采購的監(jiān)護(hù)儀是8000多元，有的則是2萬元，而且品牌不一，機(jī)械性能也有差距，對(duì)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌無益。

寧?？h第一醫(yī)院兒科醫(yī)生為患者進(jìn)行診療

如今，按“49條”規(guī)定，醫(yī)院采購醫(yī)療器械時(shí)，“議價(jià)小組”提前介入，將對(duì)品牌、性能以及其他醫(yī)院采購價(jià)格等進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研結(jié)果和采購報(bào)價(jià)相比對(duì)，保證采購的合理性。

最近，寧海第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)采購了25把彎手機(jī)，周邊縣域同類醫(yī)院采購價(jià)是0.1萬元/把，早前集團(tuán)采購價(jià)為0.097萬元/把，而此次采購他們的“議價(jià)小組”通過多方詢價(jià)和對(duì)比，最終讓談判價(jià)格再次降低，以0.078萬元/把的價(jià)格達(dá)成協(xié)議。2020年初到2021年6月，該醫(yī)療集團(tuán)設(shè)備管理中心統(tǒng)一采購設(shè)備798項(xiàng)，涉及金額3649.63萬元，累計(jì)節(jié)約采購經(jīng)費(fèi)523.61萬元，降幅達(dá)14.35%。

而寧海的另一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)——寧?？h第二醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施醫(yī)療權(quán)力清單后，共完成各種采購詢價(jià)31次，院內(nèi)議標(biāo)14次，有效規(guī)避了崗位風(fēng)險(xiǎn)和采購過程中過多的人為因素干擾。

監(jiān)測處方，牽住醫(yī)療質(zhì)量“牛鼻子”

寧海第一醫(yī)院臨床醫(yī)生王才木，當(dāng)了十年醫(yī)生，沒想到為了一張?zhí)幏匠粤恕傲P單”。

當(dāng)天，王才木的一位慢性病老病患因拉肚子就診，恰好常備的高血壓藥也吃完了，因此除了對(duì)癥治療拉肚子的藥外，還續(xù)開了高血壓藥，可病患一多，王才木沒顧得上在處方單上詳細(xì)寫明該病人的高血壓病史等，按照醫(yī)療“49條”權(quán)力清單“嚴(yán)苛”的處方權(quán)新規(guī)，每張?zhí)幏奖仨氁佚R全，于是，他的這張?zhí)幏奖弧熬尽绷顺鰜怼?/p>

一張小小的處方正是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“牛鼻子”，處方規(guī)不規(guī)范，用藥合不合理，關(guān)系基層群眾看病就醫(yī)的獲得感。因此，在寧海的醫(yī)療“49條”權(quán)力清單中，專門對(duì)處方權(quán)做了非常詳盡的規(guī)范，比如，每個(gè)月，各分院必須組織“藥方評(píng)審會(huì)”，對(duì)全院5%的處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，不合格處方將接受談話或行政扣款。

處方關(guān)鍵是用藥?！?9條”還專門制訂了動(dòng)態(tài)用藥監(jiān)測、超常預(yù)警等多項(xiàng)機(jī)制，比如，各分院每月一次進(jìn)行藥品用量排名，排前三位的藥品都要由藥劑科人員出具用藥合理性分析報(bào)告，并在集團(tuán)辦公系統(tǒng)上公示，發(fā)現(xiàn)超常使用藥品的醫(yī)生將被醫(yī)務(wù)科或者紀(jì)檢監(jiān)察室約談，甚至被限制處方權(quán)。

寧?？h第一醫(yī)院導(dǎo)醫(yī)指導(dǎo)患者自助結(jié)賬

在此基礎(chǔ)上，寧?？h第一醫(yī)院、第二醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)還自主開發(fā)了合理用藥軟件系統(tǒng)在線監(jiān)管、“防統(tǒng)方”軟件等等，用大數(shù)據(jù)監(jiān)測處方，自動(dòng)預(yù)警。

數(shù)據(jù)顯示，寧?？h第一醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院上半年重點(diǎn)監(jiān)控的藥品，臨床使用金額45.4萬元，僅占全院藥品消耗比例0.39%。這都說明盯住處方權(quán)，有效遏制了超說明書用藥和濫用現(xiàn)象，藥品使用趨向更加合理。像抗菌藥物使用強(qiáng)度上半年平均是38.86ＤＤＤs，同比下降31.15%。

“醫(yī)療集團(tuán)組建目的是促進(jìn)服務(wù)內(nèi)涵有差異的個(gè)體間互補(bǔ)優(yōu)勢，滿足縣鄉(xiāng)老百姓的全鏈條、全方位的健康需求?！痹趯幒？h衛(wèi)生健康局黨委書記、局長李乃江看來，無論是流轉(zhuǎn)看診，還是下沉基層，都要基于各醫(yī)院間統(tǒng)一規(guī)范的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這樣，大醫(yī)院專家資源會(huì)很容易下沉到社區(qū)，同時(shí)社區(qū)供應(yīng)的藥品品種會(huì)更加齊全，從而帶來更經(jīng)濟(jì)和高效率的分級(jí)醫(yī)療，在這個(gè)意義上，盯住一頭連著醫(yī)療行為、一頭連著患者的“處方”就顯得很重要了。

不久前，寧海縣第一醫(yī)院總院眼科主任到深甽鎮(zhèn)分院坐診，實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)前，患者在分院就拿到了復(fù)方托吡卡胺，這是術(shù)前用來散瞳的滴眼液。“而以前，我們分院根本沒有這個(gè)藥品，名醫(yī)下來坐診還要帶著藥，很多手術(shù)或治療也做不了?！痹摲衷涸洪L劉建金說。

每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備藥不能超過400個(gè)品規(guī)，剛合并醫(yī)療集團(tuán)之初，內(nèi)部的各分院用藥處方各不相同，因此各院采購的藥品也多種多樣，在運(yùn)行中，醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診、醫(yī)生流轉(zhuǎn)坐診都或多或少存在障礙，現(xiàn)在，醫(yī)療集團(tuán)從規(guī)范處方權(quán)入手，規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療資源的共享、共建和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的延伸與拓展打通“堵點(diǎn)”，促進(jìn)分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立。