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北侖創(chuàng)新“六師共管”機(jī)制 管住家門口慢性病患者

2021年06月17日 01:06 相關(guān)案例: http://teknodron.com/zhejiang/ 本文標(biāo)簽: 浙江寧波墻體廣告

“陳老伯,血壓情況如何?晚上睡眠質(zhì)量如何……”剛吃完晚飯,家住寧波市北侖區(qū)大碶街道學(xué)苑社區(qū)的陳秀達(dá)如約接到了北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)“六師共管”團(tuán)隊(duì)醫(yī)生支哲明的回訪電話。像這樣的電話他每周都會接到,并及時(shí)上報(bào)一周健康數(shù)據(jù)。


今年71歲的陳秀達(dá)患高血壓已10多年,雖然一直在吃藥,然而身體健康狀況卻不樂觀?!拔覀兊谝淮紊祥T去給他做健康檔案時(shí),發(fā)現(xiàn)老人血脂、血糖都超標(biāo),身體狀況很不好?!敝д苊髡f。

“對于慢性病如高血壓、糖尿病,很多人都誤認(rèn)為不嚴(yán)重、不緊急、不致命,只需按時(shí)吃藥就行了?!北眮鰠^(qū)人民醫(yī)院院長張幸國說,患者的認(rèn)識不足和種種懈怠最終會使小病發(fā)展成大病。“就拿高血壓來說,是危害人類健康的最主要慢性疾病,也是腦卒中及冠心病的重要誘發(fā)因素。”

所以對于慢性病患者,除了吃藥,還要學(xué)會監(jiān)測體重、血壓、血糖、血脂等指標(biāo),同時(shí)保持合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等??蛇@些很多慢性病患者根本無法做到,甚至不了解。

為了讓社區(qū)慢性病患者享受到一體化、多學(xué)科的綜合健康管理服務(wù),北侖區(qū)人民醫(yī)院聯(lián)合下轄5個(gè)院區(qū),以構(gòu)建醫(yī)防協(xié)同體系為重點(diǎn),創(chuàng)新提出“六師共管”慢性病管理模式,通過臨床醫(yī)師、臨床護(hù)師、臨床藥師、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)師、心理咨詢師、健康管理師組成的“六師”團(tuán)隊(duì)集中進(jìn)社區(qū)上門服務(wù)的方式,為慢性病患者提供診療、用藥、護(hù)理、營養(yǎng)、健康“五位一體”的綜合服務(wù)。

“我們不僅為他們建立健康檔案持續(xù)跟蹤,還根據(jù)每人情況開出油、鹽食用量等飲食健康處方及運(yùn)動(dòng)處方?!敝д苊飨蛴浾哒故玖艘唤M25人的“六師共管”患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),經(jīng)過他們4個(gè)月的持續(xù)跟蹤服務(wù),患者們的高血壓控制和血糖控制得到明顯改善。

“自從有了‘六師共管’團(tuán)隊(duì)上門服務(wù),我現(xiàn)在每天吃的油、鹽都精確控制,身體比之前好多了,對疾病的心理壓力也減輕了許多。”陳秀達(dá)說。

據(jù)統(tǒng)計(jì),“六師共管”團(tuán)隊(duì)成員已經(jīng)增加到50多人,有1300例慢性病患者接受專業(yè)健康管理,其中重點(diǎn)共管的達(dá)200例。

此外,為方便慢性病患者配藥,醫(yī)院還推出了“共享藥房”。患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中通過處方審核和醫(yī)保結(jié)算的電子處方流轉(zhuǎn)至集團(tuán)“共享藥房”平臺,患者可在家里配到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有的藥,打通慢性病醫(yī)防“最后一公里”。


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