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 杭州人的專屬商業(yè)補充醫(yī)療保險“西湖益聯(lián)?！闭缴б褲M兩個月，已有不少市民從這份保單受益，獲得金額不等的報銷，從而減輕了看病負擔。就在前不久，“西湖益聯(lián)?！卑l(fā)生了一起超過56萬元的報銷，這也是該保險上線以來，單次結(jié)算金額最高的一起賠案。

70多萬報了56萬多 單次最大賠案產(chǎn)生

據(jù)了解，這起賠案的當事人A先生在杭州某企業(yè)上班，今年因罹患某疾病在浙江省中醫(yī)院進行住院治療，本次住院單次共花費醫(yī)療費用共計160萬元。正式出院結(jié)算時，其當年基本醫(yī)療保險結(jié)算累計報銷了35.03萬元，大病保險報銷了48.63萬元。A先生以為，剩下還有77萬元只能自掏腰包了。

好在年初A先生為自己和家人都投保了“西湖益聯(lián)?！?，關(guān)鍵時刻派上了大用場。出院結(jié)算時，“西湖益聯(lián)?！睂{入責任一的醫(yī)療費用進行了一站式賠付，直接幫助A先生報銷了56.51萬元。這也是迄今為止“西湖益聯(lián)?！卑l(fā)生的單次結(jié)算最高金額。

醫(yī)保和商保兩次報銷完后，A先生實際只自付了約20萬元，大大減輕了其經(jīng)濟負擔。

對于A先生來說，投?！拔骱媛?lián)?！保ＹM150塊錢，給他的家庭實實在在減輕了56萬元經(jīng)濟負擔。

像A先生一樣的受益市民還有很多。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年5月30日，“西湖益聯(lián)?！彼闹乇Ｕ峡傮w賠付金額8094.77萬元。

其中保障責任一和責任二累計“一站式”結(jié)算賠付41379人次，賠付金額3777.06萬元；對于保障責任三和責任四的醫(yī)療費用，通過“西湖益聯(lián)保”微信公眾號申請理賠的累計已申請536人、1111人次，審核通過400人、911人次，已完成賠付274人、622人次，累計賠付金額764.82萬元，其中預(yù)約購藥直付311.56萬元（領(lǐng)藥時僅需支付個人承擔部分的費用），單筆最高賠付10萬元，事后報銷453.26萬元。

平時不打擾，難時施援手，正是杭州推出“西湖益聯(lián)?！钡某踔浴?/p>

另據(jù)結(jié)算賠付數(shù)據(jù)分析，參保人患大病時使用符合醫(yī)保范圍的藥品、材料費、治療及手術(shù)費時，獲得保障的機會更高。

掌握幾個小技巧 看懂出院結(jié)算單

此外，有部分今年生病住過院的市民反映，“西湖益聯(lián)?！痹诔鲈航Y(jié)算單上的內(nèi)容有些地方看不明白。為此，記者專門請教了“西湖益聯(lián)?！惫脖ｓw相關(guān)負責人，教大家怎么看懂出院結(jié)算單。

杭州市基本醫(yī)保及浙江省本級醫(yī)保參保人在已聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)看病時，“西湖益聯(lián)保”責任一、二執(zhí)行刷卡“一站式”結(jié)算，也就是說，這兩類保障責任覆蓋的醫(yī)療費用，不需要參保人先墊付后再報銷，而是在出院結(jié)算時直接報銷。

來看出院結(jié)算單，表一是“杭州市基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單”，這張結(jié)算單與之前的一樣。

表二是“商業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)算單”，它就是“西湖益聯(lián)?！必熑我缓拓熑味慕Y(jié)算清單，出院時由醫(yī)療機構(gòu)與基本醫(yī)保結(jié)算單一并提供。責任三和責任四若通過用藥審核的，在購買時是由藥店直接墊付的，不在該結(jié)算單上體現(xiàn)。

最上面的“醫(yī)療費總金額”和“基本醫(yī)療保險各類基金（資金）支付”兩項容易理解，前者是本次住院的全部醫(yī)療費用，后者是本次住院醫(yī)保已經(jīng)報銷的費用，包括歷年賬戶支付和基金支付兩部分。

參保人不容易看懂的主要是責任一和責任二部分，分別有四項內(nèi)容。共保體負責人介紹，只要掌握幾個技巧，就不難看懂。具體來看：

責任一本次進入賠付金額：即本次住院總費用扣除醫(yī)保報銷后符合責任一范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，也就是表一中的自負+自理費用（0+P+F+G）；

責任一本次賠付金額：即超過年度起付線后本次住院責任一實際報銷的金額，計算公式是〔AA1-（大病起付線 25000/13000/7500-CC1）〕×80%。大病起付線因人而異，以杭州市大病保險為例職工醫(yī)保參保人25000元，退休人員13000元，持證人員7500元；浙江省本級醫(yī)保大病保險職工和退休均為25000元。

責任一本次前起付累計：即截至本次住院前責任一起付線累計金額。

責任一本次前進入累計金額：即截至本次住院前符合責任一范圍內(nèi)的合計過往醫(yī)療費用。

看懂了責任一的四項內(nèi)容，責任二的四項內(nèi)容也就不難理解了。

其中與參保人關(guān)系最大的是“本次進入賠付金額”和“本次賠付金額”，前者代表本次可以使用“西湖益聯(lián)保”按比例進行報銷的總醫(yī)療費用，后者則是實際報銷的費用，責任一和責任二的“本次賠付金額”之和，就是表二左下角的“商保資金承擔”，也就是本次治療中，“西湖益聯(lián)保”實際報銷責任一和責任二的總額。

用本次住院產(chǎn)生的總醫(yī)療費用減去基本醫(yī)保支付部分和商保資金承擔部分，就是個人實際現(xiàn)金支付金額。