廣東東莞墻體廣告嚴(yán)重疾病
醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病醫(yī)保）政策明年或有調(diào)整。日前，市社保局發(fā)布的《
東莞市嚴(yán)重疾病
醫(yī)療保險(xiǎn)方法（征求意見(jiàn)稿）》提出，大病醫(yī)?？山?jīng)過(guò)招標(biāo)購(gòu)置效勞方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦效勞，這是與原政策比照最大的區(qū)別。
支付限額由參保時(shí)間定
征求意見(jiàn)稿透露，只需是參與
東莞市社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)能夠享用大病醫(yī)保待遇；未參與社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人不能單獨(dú)參與大病醫(yī)保。
大病醫(yī)保起付規(guī)范為3.5萬(wàn)元，這與現(xiàn)行的規(guī)范分歧。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)
醫(yī)療費(fèi)用（含住院和特定門診費(fèi)用）累計(jì)超越大病醫(yī)保起付規(guī)范以上的局部，由大病醫(yī)保資金按規(guī)則支付。
參保期內(nèi)年度最高支付限額依據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間肯定，支付限額從10萬(wàn)元到30萬(wàn)元，共分為五個(gè)等級(jí)。
引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與
值得一提的是，此次發(fā)布的征求意見(jiàn)稿，明白了大病保險(xiǎn)可經(jīng)過(guò)招標(biāo)購(gòu)置效勞方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦效勞，招標(biāo)采購(gòu)按政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)則施行。購(gòu)置大病醫(yī)保效勞費(fèi)用不超越大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合同協(xié)議提供效勞，合同期限準(zhǔn)繩上為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未實(shí)行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承當(dāng)違約義務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，購(gòu)置大病保險(xiǎn)效勞費(fèi)用剩余局部全額收回大病保險(xiǎn)資金。
關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效勞行為和效勞質(zhì)量，還將樹(shù)立效勞質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制停止綜合評(píng)價(jià)。綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與購(gòu)置大病保險(xiǎn)效勞費(fèi)用的清算及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。
資金來(lái)自醫(yī)?；鸾Y(jié)余
征求意見(jiàn)稿還明白了大病醫(yī)保的資金來(lái)源。大病醫(yī)保資金直接從社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實(shí)行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費(fèi)。
此外，其籌資規(guī)范不超越上年社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額的5%，并可承受公益慈悲等多渠道來(lái)源的資金。
據(jù)悉，大病醫(yī)保資金參照社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式停止年度核算。每年度大病醫(yī)保資金結(jié)余局部返還社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)基金。政策性虧損可先由社會(huì)根本
醫(yī)療 保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金墊付或從下年度的大病醫(yī)保資金中列支。墊付資金報(bào)請(qǐng)市人民政府同意列支后，從社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)節(jié)余基金中作支出處置。
不測(cè)傷害按大病保險(xiǎn)規(guī)則
如因不測(cè)傷害住院產(chǎn)生的根本
醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)則支付。起付規(guī)范、可報(bào)項(xiàng)目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì)根本
醫(yī)療保險(xiǎn)住院根本
醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)則執(zhí)行。
其中，
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人擔(dān)負(fù)，第三人不支付或者無(wú)法肯定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
社保局工作人員解釋，不測(cè)傷害住院常常觸及第三方賠償，因而參保人自己或無(wú)須自付相關(guān)費(fèi)用，這就形成了參保人無(wú)法享用醫(yī)保相關(guān)待遇。因而此次調(diào)整特別提到不測(cè)傷害也能夠享用大病醫(yī)保。
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